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SITUATION ACTUELLE
Est-ce que vous vivez seul/e ou en couple*
- Seul(e)
- En couple
Depuis combien d'année?*
Avez-vous des enfants?*
- Oui
- Non
Si oui quel sexe et quels âges?*
Combien de frère(s) avez-vous?*
Combien de soeur(s) avez-vous?*
Si vous avez des frères ou sœurs, quel est votre rang dans la famille?

SANTÉ
Quel est votre état de santé actuel?*
Souffrez-vous d’un malaise ou d’une maladie actuellement?*
- Oui
- Non
Si oui, le(s)quel(s)?*
Est-ce que vous suivez un traitement?*
- Oui
- Non
Si oui, le(s)quel(s)?*
Avez-vous des tensions dans ton corps actuellement?*
- Oui
- Non
Si oui où?*
Prenez-vous des médicaments?*
- Oui
- Non
Si oui le(s)quel(s)?*
Avez-vous des problèmes de poids?*
- Non
- Anorexie
- Boulimie
- Embonpoint
Quand ces problèmes ont-ils débuté?*
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d’un problème d’ordre émotionnel et/ou mental qui a été diagnostiqué par un psychologue ou un psychiatre? Comme la dépression un traumatisme ou la bipolarité?*
- Oui
- Non

De quel problème soufrez-vous ou avez-vous déjà souffert?
- Schizophrénie
- Troubles obsessionnels compulsifs
- Anxiété sévère
Êtes-vous encore suivis pour ce problème de santé mentale?*
- Oui
- Non
Prenez-vous des médicaments pour ce problème de santé mentale?*
- Oui
- Non
- Phobies qui nuisent au quotidien
Êtes-vous encore suivis pour ce problème de santé mentale?*
- Oui
- Non
Prenez-vous des médicaments pour ce problème de santé mentale?*
- Oui
- Non
Si oui, le(s)quel(s)?*
- Troubles bipolaires
- TDA/H
Nous devons vous mentionner que nous ne pourrons pas vous aider avec ce trouble alimentaire.*
- J'accepte
- Dépression
Êtes-vous encore suivis pour ce problème de santé mentale?*
- Oui
- Non
Prenez-vous des médicaments pour ce problème de santé mentale?*
- Oui
- Non
- Trouble de la personnalité
- Personnalité évitante
- Borderline
- Narcissique
- Gilles de la Tourette
- Anorexie mentale
Nous devons vous mentionner que nous ne pourrons pas vous aider avec ce trouble alimentaire.*
- J'accepte
- Boulimie nerveuse
Nous devons vous mentionner que nous ne pourrons pas vous aider avec ce trouble alimentaire.*
- J'accepte
- Trouble de stress post-traumatique important
Êtes-vous encore suivis pour ce problème de santé mentale?*
- Oui
- Non
Prenez-vous des médicaments pour ce problème de santé mentale?*
- Oui
- Non
- Trouble panique
Êtes-vous encore suivis pour ce problème de santé mentale?*
- Oui
- Non
Prenez-vous des médicaments pour ce problème de santé mentale?*
- Oui
- Non
- Trouble anxieux
Êtes-vous encore suivis pour ce problème de santé mentale?*
- Oui
- Non
Prenez-vous des médicaments pour ce problème de santé mentale?*
- Oui
- Non
Souffrez-vous d'autre(s) troubles et problème(s) diagnostiqué(s)?

Avez-vous ou avez-vous déjà eu des problèmes de dépendances ou compulsions?
- Oui
- Non
Si oui, quelle(s) dépendance(s) ou compulsion(s)*
- Sucre
- Alcool
- Drogue
- Jeux compulsifs
- Autre(s)
Êtes-vous ou avez-vous déjà été suivi(e) par un psychologue?*
- Oui
- Non
Si oui, à quelle date, pourquoi et quel est le nom du psychologue?*
Êtes-vous ou avez-vous déjà été suivi(e) par un psychiatre?*
- Oui
- Non
Si oui, à quelle date, pourquoi et quel est le nom du psychiatre?*
Avez-vous déjà été interné/e pour des problèmes de santé mentale?*
- Oui
- Non
Prenez-vous des médicaments pour ce problème de santé mentale?*
- Oui
- Non
Êtes-vous encore suivis pour ce problème de santé mentale?*
- Oui
- Non
Avez-vous ou avez-vous déjà vécu des traumatismes (choc émotionnel) dont vous vous souviens clairement?*
- Oui
- Non
Si oui quand?*
Le(s)quel(s)?*
Quel était votre degré de bien être à ce moment-là? /10 (10 étant très heureux)*
Veuillez saisir un nombre entre 1 et 10.
Actuellement quel est votre degré de bien être en générale? /10 (10 étant très heureux)*
Veuillez saisir un nombre entre 1 et 10.
Avez-vous vécu des décès marquants dans votre entourage?*
- Oui
- Non
Si oui le(s)quel(s)?*

Pensez-vous ou avez-vous déjà pensé sérieusement au suicide (COQ)?*
COQ, c’est l’abréviation pour « Comment comptes-tu te suicider, Où comptes-tu te suicider et Quand comptes-tu le faire? »
- Oui, actuellement
- Oui, mais pas en ce moment
- Non
Attention l’approche de Coaching Instantané n’est pas une psychothérapie qui permet de gérer les situations de crise ou de guérir les problèmes en santé mentale. Nous respectons la loi 21.*
- J'accepte
Si oui avez-vous ou avez-vous eu des ressources pour vous aider?*
- Oui
- Non
Quelles ressources vous ont aidé?*
SVP appelez tout de suite à un numéro d'urgence afin d'avoir de l'aide!
Quel était votre degré de bien être à ce moment-là? /10 (10 étant très heureux)*
Veuillez saisir un nombre entre 1 et 10.
Actuellement quel est votre degré de bien être en générale? /10 (10 étant très heureux)*
Veuillez saisir un nombre entre 1 et 10.
Avez-vous d’autres éléments à déclarer sur votre état de santé mentale qui ne sont pas mentionnés ci-dessus?*
- Oui
- Non
Si oui, quoi?*
Avez-vous d’autres éléments à déclarer sur votre état de santé physique qui ne sont pas mentionnés ci-dessus?*
- Oui
- Non
Si oui, quoi?*

INTÉRÊTS
Avez-vous des connaissances en croissance personnelle?
- Oui
- Non
Avez-vous déjà assisté à des conférences?
- Oui
- Non
Si oui lesquelles?
Avez-vous déjà assisté à des ateliers?
- Oui
- Non
Si oui lesquels?
Avez-vous déjà lu des livres de croissance?
- Oui
- Non
Si oui lesquels?
Avez-vous déjà consulté un professionnel en relation d’aide autre qu’un psychologue, psychiatre ou travailleur social?*
- Oui
- Non
Si oui quel type(s)?*
Quel est votre objectif à travailler durant les rencontres avec Coaching Instantané?*
Confirmation*
- Je déclare que tous les renseignements fournis sont exacts.
Ta demande sera envoyée au service à la clientèle pour des précisions. Tu seras contacté dans les prochaines 24h durant les jours ouvrables.

Attention l’approche de Coaching Instantané n’est pas une psychothérapie qui permet de gérer les situations de crise ou de guérir les problèmes en santé mentale. Nous respectons le projet de la loi 21.

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